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整體營養療法

發布時間:2018-06-22 04:26 來源:未知 點擊:


 

 

  營養不良的危害、營養療法的作用已經得到越來越多的研究證實,也因而被日益重視。最新調查顯示:疾病相關性營養不良的直接醫療花費,美國每年為155億美元【1】,歐洲2009年為310億歐元【2】。Pribnow等【3】回顧性調查了282例腫瘤患兒(0.5~18.0歲),發現營養不良發生率為67%,營養不良患兒感染風險更高,治療相關並發症更多、更重,被迫放棄治療幾率更大,無病生存時間更短。Klek等【4】隨機對照研究報告,免疫增強型腸內營養可以顯著降低Ⅳ期胃癌患者手術後早期(6個月)死亡風險。Rosania等【5】報告,補充性腸外營養(SPN)可以顯著改善進展期胃癌患者生活質量、營養狀況及功能狀態,對嚴重化療胃腸道不良反應患者,SPN可以維持患者體重,避免化療中斷。DeWaele等【6】將新診斷、未曾治療的腫瘤惡液質患者分為營養療法及常規治療兩組,發現營養療法組患者體重維持穩定、並有增加,2年生存率為80%;而常規治療組患者體重進行性下降,2年生存率為10%,差異非常顯著。

 

  盡管如此,現實臨床工作中,營養療法仍然麵臨諸多挑戰,當腫瘤等慢病營養療法的安全性及有效性問題逐步解決之後,如何更好地實施營養療法便成為當下及今後的突出問題。為此,本文提出整體營養療法新概念,從時間(time,T)、空間(space,S)、內涵(connotation,C)及外延(denotation,D)四個維度上擴展目前的營養療法,構建TSCD立體整體營養療法體係,更好地發揮營養療法在慢病(腫瘤)預防、治療及康複中的基礎作用,還營養為一線治療,抑製慢病(腫瘤)的高發態勢,延長患者生存時間,提高患者生活質量,節省醫療費用及社會經濟資源,從而整體提高我國慢病(腫瘤)防治水平。

 

1 時間延長,由H向H-HS-H延長

 

  慢病尤其是腫瘤患者的營養療法時間應該由住院治療期間(hospitalization,H)向家居期間(homestay,HS)、寧養期間(hospice,H)延長,建立H-HS-H模式,實施終身(lifelong,LL)營養療法,見圖1。

 

圖1 H-HS-H終身營養療法

 

  腫瘤患者的住院治療時間是短暫的,更長的時間是居家,而營養問題伴隨腫瘤患者的一生,所以,要終身關注營養問題,指南推薦腫瘤患者終身堅持口服營養補充(ONS)【7】。

 

  家庭營養療法的重要性和有效性已經有太多研究證明,因而無需贅述,如何實施家庭營養療法是一個重要問題。Guldhav等【8】調查了174例居家老年腫瘤患者,年齡66~92歲,77%被調查者隻獲得低水平的疾病資訊和營養谘詢教育,女性患者、85歲以上高齡患者、生殖係統和血液係統腫瘤患者獲得的谘詢教育更少。該研究還發現,擁有癌症協調員的患者,獲得的疾病治療知識、營養教育、身體活動忠告更多,生活質量更好,與那些僅有家庭健康護士或家庭健康助理的患者相比,差異非常顯著。這個研究為我國正在建立的家庭醫生製度提供了重要參考,專業化的疾病管理師或協調員可能是一個努力方向,老人、女性、教育程度及社會經濟地位較低的人群應該是關注的重點。

 

  腫瘤患者的日常習慣性飲食是否滿足營養需求,是否需要額外營養補充是另外一個問題。KapucuS【9】調查了70例青年腫瘤患者,平均年齡40.20±1.82歲,發現71.4%患者存在營養問題,62.9%患者隻吃了一半的食物,45.7%患者自主吃飯困難,30.0%患者食欲下降,27.0%患者惡心,14.3%患者吞咽困難。提示需要日常飲食以外的營養補充劑,同時需要他人協助攝食。

 

  腫瘤患者如何額外補充營養需求?特殊醫學用途配方食品(FSMP)或腸內營養劑的ONS是公認的理想方法。近年來流行的點餐服務提供了另外一個選擇。Leedo等【10】將40例營養風險篩查2002(NRS2002)≥3的肺癌患者隨機分為兩組,對照組患者進食日常家庭飲食,幹預組患者每周3頓外送高能量、富含蛋白質的正餐及加餐,6~12周後發現:幹預組患者30秒坐起實驗(CST)、卡氏評分、生活質量、握力等均有明顯改善,與對照組相比,差異非常顯著。其機製不僅是能量攝入增加,還改變了腸道菌群,啟動腸-腦迷走神經對話,增加體重【11】。

 

2 空間延展,由H向H-C-H延展

 

  腫瘤患者營養療法的空間,應該由醫院(hospital,H)向社區(community,C)、家庭(home,H)延展,建立H-C-H分級營養療法模式,見圖2。

 

圖2 H-C-H分級營養療法

 

  落實分級營養療法,明確醫院、社區及家庭在營養療法中的不同作用與責任,把營養療法的重點放到社區。石漢平等【12】提出了營養管理的H-C-H模式,並分別用醫院、社區及家庭的英文字母劃分了醫院、社區及家庭在營養療法中的作用和義務,見表1。

 

表1 醫院、社區及家庭在營養療法中的職責

 

  基於社區、家庭的營養健康管理是一種經濟、高效的管理模式。Swartz等【13】薈萃分析提示,基於社區和家庭的身體活動幹預可以有效防治老年腫瘤患者的體能下降,從而提高生活質量。社區營養健康管理的核心內容是營養教育與谘詢,它們在改變居民的攝食行為上發揮重要作用。Li等【14】報告,50%紐約市民每天隻攝入2~3份蔬菜、水果,接受營養教育後蔬菜、水果攝入量顯著增加。而每天攝入5份蔬菜、水果可以降低糖尿病、心血管疾病及腫瘤等多種慢病的風險。

 

3 內涵延伸,由P向P-P-S-S延伸

 

  現代健康的概念不僅僅是身體沒有疾病,還包括心理、社會(社交)及靈性/心靈的健康【15】。人類營養學如同醫學一樣,是一門跨越自然科學和社會科學的交叉學科,營養對人類健康的影響不僅僅局限於身體,也包括心理、社會及靈性/心靈;反過來,身體、心理、社會及靈性/心靈也會影響機體營養狀況。營養不良的影響也是多方麵的,不僅僅影響身體,還有心理、社會及靈性/心靈。傳統的營養療法隻關注身體(生理),理想的營養療法應該同時關注身體(physical,P)、心理(psychological,P)、社會(social,S)及靈性/心靈(spiritual,S),營養療法的內涵應該由單純的身體向心理、社會及靈性/心靈延伸,建立P-P-S-S患者整體營養療法模式,見圖3。

 

圖3 P-P-S-S患者整體營養療法

 

  營養不良與心理障礙是一對孿生姐妹,而且兩者互為因果。Kang等【16】調查了1956~1964年中國大饑荒期間及前後出生的6790位成人,發現生命早期營養不良與成年後的認知障礙及癡呆密切相關。Boniecka等【17】調查了50例符合減重手術適應證的肥胖患者,發現這些患者均有中度應激(壓力),攝食是他們的減壓方式,而且選擇的加餐以鹹、甜食品為主。維生素B1缺乏導致的韋尼克腦病是營養不良導致精神/心理障礙的一個典型例證,Nishimoto等【18】用大劑量(≥500mg)維生素B1靜脈注射治療一組患者,平均3天,患者精神、心理症狀明顯改善。Elegido等【19】比較了神經性厭食營養不良患者與健康誌願者的淋巴細胞,發現神經性厭食患者淋巴細胞比例升高,淋巴細胞比例、新生CD4+及B淋巴細胞亞群比例及數量升高與患者體重丟失密切相關。筆者2016年為2例多發癌性腸梗阻患者實施了高位手術造口治療,由於腸梗阻,她們分別112天、138天未曾經口攝食,而采用全靜脈營養,手術後第一次經口進食時,患者均高興得痛哭流涕。因此,筆者認為心理滿足感應該作為癌性腸梗阻的手術指征,或者作為營養療法的重要考量。

 

  營養不良的患者由於體型、外貌的改變以及心理障礙,常常有一種羞澀感,不願參與正常的社會交往。即使交往,他們的交往對象更多地選擇與他們類似的營養不良人群,而不是健康人群,表現出“同病相憐”現象,結果常常是惡性循環。Motlhatlhedi等【20】報告,嬰幼兒照護者的心理狀態直接影響嬰幼兒營養狀況,與營養良好者相比,營養不良的嬰幼兒其照護者抑鬱比例更高,受教育程度更低,提示營養不良的發病原因有社會、環境因素。此外,經驗性觀察發現,外出聚餐比居家吃飯攝食更多,自助餐比桌餐攝食更多,因此,應該鼓勵營養不良患者參與朋友聚餐,為他們提供盡可能多的食物選擇、創造盡可能好的就餐環境。

 

  健康是一種內環境穩定狀態,傳統的穩定是生化、生理、心理及社會的四要素平衡,現在增加了一個新要素:靈性/心靈,從而將現代醫學模式由生物-心理-社會模式發展為生物-心理-社會-靈性/心靈(BPSS)模式【21】。Oneha等【22】報告,土著夏威夷人多種慢性病比例顯著高於、壽命短於美國平均水平,調查發現與他們進食一種附有靈性/心靈意義的食物有關,提示攝食行為及食物選擇與靈性/心靈密切相關【23】,佛教的素食、伊斯蘭教的齋月更是最明顯的說明。因此,在實施營養療法前要對患者進行靈性/心靈評估【24】,充分考慮靈性/心靈需求與平衡。

 

4 外延延擴,由T向P-T-R延擴

 

  最近,意大利人類營養學會【25】對人類營養學知識劃分為基礎營養學、應用營養學及臨床營養學三個連續的範疇,並對其內涵進行了規範和定義。實際上,營養對人類疾病的作用同樣可以分為預防、治療及康複三個範疇。傳統的營養療法隻關注患者疾病發生之後的治療(treatment,T),理想的營養療法應該由單純的疾病治療向疾病預防(prevention,P)、疾病康複(rehabilitation,R)延擴,建立P-T-R全程營養療法模式,見圖4。

 

圖4 P-T-R全程營養療法

 

  最充分地發揮營養療法在慢病(腫瘤)一級預防、二級預防及三級預防中的核心作用【26】。

 

  眾多的研究已經證實了營養療法在疾病預防及治療中的重要作用。Romaguera等【27】病例對照研究發現,遵循基於營養的腫瘤預防指南,養成健康生活方式習慣,可以有效減少常見惡性腫瘤的發病率,WCRC/AICR腫瘤預防評分每增加1分,結直腸癌發病風險減少25%、乳腺癌風險減少15%。相對而言,營養療法在疾病康複中的作用研究較少。Vicente de Sousa等【28】對一組家居阿爾茨海默病患者進行21天的營養療法(ONS),隨訪180天,發現ONS組患者微型營養評定(MNA)及簡易智力測試(MMSE)評分均有明顯改善,與對照組相比差異顯著,說明營養療法改善了阿爾茨海默病患者的營養狀況及功能狀況。Cox等【29】調查了258例食管癌患者營養狀況及營養幹預和結局的關係,發現營養風險指數(NRI)評分<100的患者總生存率顯著下降,與NRI>100患者相比,差異非常顯著(P<0.001)。早期實施營養幹預可以顯著改善NRI<100患者的結局,管飼患者生存時間最長,提示對營養不良的腫瘤患者應該實施積極營養幹預。

 

  腫瘤康複期患者營養療法的重點是體重維護,每周一次相同時間的體重測量非常重要,推薦清晨起床排空大小便後、穿單衣測量並記錄,任何不明原因的體重下降>2%都應該到醫院接受專業谘詢,因為體重下降往往是腫瘤複發和轉移的一個強烈信號。建議每3~6個月接受專業營養評估一次,工具推薦量化患者主觀整體評定(PG-SGA)評分,Marshall等【30】報告,對老年康複期患者PG-SGA優於MNA。建議每6個月接受一次人體成分分析,根據人體成分變化,調整營養幹預方案,增加蛋白質供給,維護瘦體組織重量。DeCock等【31】報告經常使用營養app可以顯著改進使用者的攝食行為及體重指數z評分(zBMI)。此外,互聯網技術【32】及虛擬技術【33】也越來越多地應用於營養健康指導。這些研究對如何更好地實施營養療法對疾病康複的作用提供了有益的借鑒。

 

5 小結

 

  營養療法是計劃、實施並評價營養補充、營養支持、營養治療,以治療疾病及其並發症或身體狀況,從而改善患者結局的過程,包括營養診斷(營養篩查、營養評定、綜合評價三級診斷)、營養幹預(營養教育、人工營養)、療效評價(包括隨訪)三個階段,營養補充、營養支持、營養治療是營養療法的具體實施【34】。整體營養療法是從時間、空間、內涵及外延四個維度上延伸營養療法,構建TSCD立體營養療法體係。將營養療法時間由住院治療期間向家居期間及寧養期間延長,將營養療法空間由醫院向社區、家庭延展,將營養療法內涵由關注身體向心理、社會及靈性/心靈延伸,將營養療法外延由疾病治療向疾病預防及疾病康複延擴,見圖5。從而最充分地發揮營養療法在慢病(腫瘤)一級預防、二級預防及三級預防中的核心作用,還營養為一線治療。

 

圖5 整體營養療法理論體係

 

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